Anmeldung

Bitte vor der Behandlung ausfüllen und abschicken!

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Krankenkasse:  
Beruf:  
Arbeitgeber:  
Anschrift:  
Tel.:  
Hausarzt:  
Tel.:  


privatversichert:  
pflichtversichert:  
freiwillig versichert:  



Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitten wir um folgende Angaben:


1. Liegen oder lagen Erkrankungen vor, an
 
a)   Herz:   ja   nein
             
b)   Blutdruck:   ja   nein
    wenn ja:   hoch    niedrig
             
c)   Blutgerinnung:   ja   nein
             
d)   Lunge (Asthma):   ja   nein
             
e)   Leber (Gelbsucht):   ja   nein
             
f)   Niere:   ja   nein
             
g)   Diabetes (Zucker):   ja   nein
             
h)   Rheumatische Erkrankungen:   ja   nein
             
i)   Infektionskrankheiten z.B. Aids, Hepatitis:   ja   nein
             
j)   Allergien:   ja   nein
    wenn ja:   
             
k)   Medikamentenunverträglichkeit:   ja   nein
    wenn ja:   



2. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
 
Wenn ja, welche:  



3. Zeigen Sie Spritzenreaktionen?
 
weden sie ohnmächtig?   ja   nein
wird Ihnen schlecht?   ja   nein
Falls eine Injektion nötig sein sollte sind Sie danach rechtlich gesehen nicht mehr verkehrstüchtig!



4. Nur für unsere weiblichen Patienten:
 
Besteht eine Schwangerschaft?   ja   nein
Monat      



5. Röntgen:
 
Wurden Aufnahmen im Kopf-Kiefer-Zahnbereich angefertigt?   ja   nein
         
Wenn ja, wann:   


Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Bitte teilen Sie uns Änderungen der gemachten Angaben sofort mit.

Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes.

Bestellpraxis: Hinweis zur Organisation.

Wir werden, falls erforderlich, gleich mehrere Termine für Sie reservieren. Dies erspart Ihnen lange Wartezeiten und wir sind am vereinbarten Termin nur für Sie da. Qualitätsarbeit ist nur ohne Zeitdruck möglich. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir nicht eingehaltene Termine, die nicht 24 Stunden zuvor abgesagt wurden, nach GOZ berechnen müssen.

Die Krankenkasse bezahlt Ihnen zweimal pro Jahr eine eingehende Kontrolluntersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten.



Möchten Sie von uns regelmüßig an diese Untersuchungstermine erinnert werden?
 
    ja   nein
         
falls ja:   nach 6 Monaten  
    nach 9 Monaten  
    nach 12 Monaten  
         
Erinnerung per:   Brief  
         
    E-Mail  
         
Meine E-Mail-Adresse:   
         



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